Paĝo:Zamenhof - Deklaracio pri Homaranismo, 1913.pdf/17

El Vikifontaro
Ĉi tiu paĝo estas provlegita
RESPONDARO

Mi aprobas la esencon de la Homaranismo kaj mi petas enskribi min en la adresaron de la Homaranoj.

SUBSKRIBO

1. Mia nomo familia eslas:

2. Mia nomo persona estas:

3. Mi naskiĝis en la jaro:

4. Laŭ mia profesio mi estas:

5. Mia patrujo estas: a) Regno:

b)regiono:

c) urbo aŭ vilaĝo:

6. Mia hejmo estas: a) regno

b) regiono:

c) urbo aŭ vilaĝo:

d) strato kaj domo

7. La gento de mia supozata deveno estas:

8. Mia lingvo gepatra estas:

9. Mia lingvo persona estas:

10. Mia religio estas: